Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Obec Predajná
Námestie Juraja Pejku 67
976 63 Predajná

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o vydanie potvrdenia z archívu

1.	Potvrdenia  o   (veku stavby, vydanom stavebnom povolení, užívacom povolení)
	...........................................................................................................................................
2.	Stavebník  (meno, priezvisko, adresa)
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
3.	Druh stavby (rod. dom, garáž, ap.):
	..........................................................................................................................................
4.	Parc. číslo pozemku, na ktorom sa stavba nachádza   
	..........................................................................................................................................
5.	Rok, v ktorom bola stavba zrealizovaná	 
	..........................................................................................................................................
6.	Účel vydania potvrdenia			
	..........................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................

								........................................................
									     podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam obci Predajná súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.
Prílohy:
-	kópia listu vlastníctva k predmetnej nehnuteľnosti (ak ňou žiadateľ disponuje)